ОБРАЗЕЦ
На фирменном бланке предприятия                                         
В  Донецкое управление Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору
(указывается наименование территориального органа
федерального государственного энергетического надзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения
на допуск в эксплуатацию (временного разрешения)1
энергопринимающей установки (объекта по производству
электрической энергии, объекта электросетевого хозяйства,
объекта теплоснабжения, теплопотребляющей установки)2

(наименование заявителя, место нахождения и адрес, ИНН)3
Телефон 3		E-mail 3		
В лице 3  

(ф.и.о.)
для физического лица  
(ф.и.о.)

(почтовый индекс, адрес и номер телефона)
паспортные данные 4  

(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит произвести проверку документации, осмотр и выдать разрешение
на допуск в эксплуатацию энергоустановки (временное разрешение)1
на  
(наименование допускаемого объекта, местонахождение)
на период  
(указываются даты, ограничивающие период временного разрешения,
а также вид испытаний и (или) работ)
Состав и характеристики допускаемого объекта 5:

Приложения:	1. Опись прилагаемых документов на		листах в		экз.	

	2. Комплект документов на		листах в		экз.	
Руководитель (заявитель):

«		»		20		г.	
М.П.